Sílikon upplýsingar

UPPLÝSINGAR UM LÝTAAÐGERÐ / SILICON IMPLANT

Vinsamlega fylltu út eins nákvæmlega og þú getur. Ef eitthvað er óljóst eða þú manst ekki, skrifaðu einfaldlega „man ekki“.

---

1. GRUNNUPPLÝSINGAR

Fullt nafn:

---

Fæðingarár:

---

Símanúmer:

---

Netfang:

---

---

2. UPPLÝSINGAR UM AÐGERÐ

Ár aðgerðar:

---

Land þar sem aðgerðin var gerð:

---

Borg:

---

Nafn kliníkar eða læknastofu:

---

Nafn læknis sem framkvæmdi aðgerð:

---

Var þetta einkakliník eða spítali?

---

---

3. TEGUND AÐGERÐAR

Hvaða aðgerð var framkvæmd?
☐ Brjóstaimplant
☐ Silicon sprautað
☐ Annað (skrifa hér):

---

Var aðgerðin gerð oftar en einu sinni?

---

Ef já, hvenær?

---

---

4. UPPLÝSINGAR UM IMPLANT / SILICON

Fékkstu implant kort eða upplýsingar eftir aðgerð?
☐ Já
☐ Nei

Ef já, hvaða upplýsingar voru á kortinu?
(framleiðandi, tegund, númer o.s.frv.)

---

Áttu þessi skjöl enn?
☐ Já
☐ Nei

---

5. LÆKNIR SEM SAGÐI AÐ UM IÐNAÐAR SILICON VÆRI AÐ RÆÐA

Nafn læknis:

---

Land:

---

Borg / kliník:

---

Ár þegar þetta kom fram:

---

Var þetta sagt:
☐ Munnlega
☐ Skriflega
☐ Í læknisvottorði

Ef skriflegt, áttu skjalið?
☐ Já
☐ Nei

---

6. HEILSUFARSEINKENNI

Hefur þú upplifað eitthvað af þessu?

☐ Verki
☐ Bólgu
☐ Harðnun
☐ Leka
☐ Eitlastækkanir
☐ Annað

Ef já, lýstu einkennum:

---

Hvenær byrjuðu einkennin?

---

---

7. RANNSÓKNIR

Hefur þú farið í eitthvað af þessu?

☐ Ómskoðun
☐ MRI
☐ Röntgen
☐ Annað

Ef já, hvar og hvenær?

---

---

8. RÁÐ LÆKNA

Hefur læknir mælt með að púðarnir verði fjarlægðir?

☐ Já
☐ Nei

Ef já, hver læknir?

---

---

9. SKJÖL OG MYNDIR

Áttu eitthvað af eftirfarandi?

☐ Sjúkraskrá frá aðgerð
☐ Implant kort
☐ Læknisvottorð
☐ Myndir fyrir aðgerð
☐ Myndir eftir aðgerð
☐ Skannanir (MRI / ómskoðun)

Ef já, hvar eru þau geymd?

---

---

10. NÚVERANDI STAÐA

Viltu láta fjarlægja implant / silicon?

☐ Já
☐ Nei
☐ Óákveðið

Í hvaða landi myndir þú helst vilja gera aðgerð?

---

---

ÖNNUR ATRIÐI SEM GÆTU SKIPT MÁLI